カルテ基本データも忘れずに送って下さい。
041414
来院方法 徒歩 自転車 車 電車 バス
30Ｋｇ以下の方の体重 Ｋｇ
御名前 御職業 御住所
１）本日の皮膚のトラブルはなんですか？
２）いつ頃からですか？
３）何か思い当たる、原因がありましたら書いてください。
何処かに行った。引っ越し・プール・海・温泉・庭仕事・運動会など
喫煙 本/日 同居人の喫煙の 有 無
４ ）他院で治療したことがありましたら
出来るだけ、詳しく経過と治療薬を書いてください。
5)当院をお知りなった訳 クチコミ（知人、親族など）ＨＰ 電話帳 広告
その他 (近所だから、ショッピッングのついで、医師の紹介、通りがかり）
6）家族の人に同様の病気がありましたら書いてください。
7）薬、食べ物、植物等にアレルギーがありましたら書いてください。
抗生物質アレルギー あり なし
8）皮膚科以外の病気を、含めて今までに、入院したり、手術をしたり、
長期に薬を内服している病気がありましたら、書いてください。
現在、飲み薬がありましたら書いてください。
9）2週間以内に風邪をひきましたか？
10)時間がかかってもステロイドを使用したくない。 はい いいえ
11）女性の方に伺います。
妊娠していますか？ はい( カ月）可能性有り 妊娠希望中 いいえ
現在、授乳中ですか？ はい いいえ
皮膚の症状が生理中に悪化しますか？
関係ない 悪化する場合は、生理前 生理中 生理後
12）入浴方法について
入浴 分 回/日 シャワーのみ 回/日
入浴温度 度 高い入浴温度で痒みが増す。 増さない。
使用状況 ボディーソープ 固形石鹸 ボディーブラシ ナイロンタオル
入浴の影響なし 入浴中に痒み 入浴後に痒み 両方伴で痒み
塩素対策を行っている。 ビタミンＣを入れている。
24時間風呂 シャワーヘッド交換済み
13）以下の病気・症状またはアレルギーに思い当たることがあれば記載してください。
冷え症 ほてり イライラ 不眠 食欲不振（朝食が食べられない） 口の渇き 寝汗 便秘 下痢 胃弱 肩凝り 片頭痛 低体温（３６℃以下） うつ
程度） あり 気味 酷い
冷え症 の部位 手 足 腰 お腹
ほてる場所 顔 手 足
帯状疱疹 ヘルペス ミズイボ イボ 糖尿病 高血圧 高脂血症 喘息 蕁麻疹
膠原病 癌 アトピー 性皮膚炎 花粉症 アレルギー性鼻炎・ 結膜炎
本人 父 母 子供 兄弟 祖母 祖父 その他