1.メールアドレス＊必ずお書きください。
確認のメ-ルが送れません。
2.推薦者のメールアドレス公開　Yes　No

3.イニシャル
（公開可の場合に書いて下さい。） 　　　　

4.ホームペ-ジをお持ちでしたら記入して下さい。　
5.URL
6.推薦者のURL公開　Yes　No

7.推薦理由

8.医院名か医師名9.TEL

住　所（詳しい住所が分からない場合は、分かる所まで教えて下さい。）

10.都道府県市区町名

　

11.休診日　日曜日　祝日　月曜日　火曜日　水曜日　木曜日
　　　　金曜日　土曜日　土曜の午後　その他　

12.予約制の有無　有　無

13.大体の待ち時間の長さ　　　分